स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४
प्रमाणीकरण तथा प्रकाशित मिति २०७४।०७।०१
संशोधन गर्ने ऐन १. नेपालको संविधान अनुकूल बनाउन केही नेपाल ऐनलाई संशोधन गर्ने ऐन, २०७५ २०७५।११।१९ २. सुशासन प्रवर्द्धन तथा सार्वजनिक सेवा प्रवाह सम्बन्धी केही नेपाल ऐनलाई संशोधन गर्ने ऐन, २०८१ २०८१।१२।१८
सम्वत् २०७४ सालको ऐन न. ४२ स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धमा व्यवस्था गर्न बनेको ऐन
प्रस्तावना: गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने नागरिकको अधिकारको संरक्षण गर्न, स्वास्थ्य बीमाद्वारा पूर्व भुक्तानीको माध्यमबाट बीमितको आर्थिक जोखिम न्यूनीकरण गर्न तथा स्वास्थ्य सेवा प्रदायकको दक्षता र जवाफदेहिता अभिवृद्धि गरी स्वास्थ्य सेवामा आम नागरिकको सहज पहुँच सुनिश्चित गर्ने सम्बन्धमा आवश्यक व्यवस्था गर्न वाञ्छनीय भएकोले, नेपालको संविधानको धारा २९६ को उपधारा (१) बमोजिमको व्यवस्थापिका-संसदले यो ऐन बनाएको छ।
परिच्छेद-१ प्रारम्भिक
१. संक्षिप्त नाम र प्रारम्भ: (१) यस ऐनको नाम “स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४” रहेको छ। (२) यो ऐन तुरुन्त प्रारम्भ हुनेछ।
२. परिभाषा : विषय वा प्रसङ्गले अर्कै अर्थ नलागेमा यस ऐनमा,- (क) “अध्यक्ष” भन्नाले बोर्डको अध्यक्ष सम्झनु पर्छ। (ख) “कार्यकारी निर्देशक” भन्नाले दफा २० बमोजिमको कार्यकारी निर्देशक सम्झनु पर्छ। (ग) “कोष” भन्नाले दफा २७ बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा कोष सम्झनु पर्छ। (घ) “तोकिएको” वा “तोकिए बमोजिम” भन्नाले यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियममा तोकिएको वा तोकिए बमोजिम सम्झनु पर्छ।
(ङ) “परिवार” भन्नाले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने व्यक्तिको एकासगोलको पति, पत्नी, बाबु, आमा वा सौतेनी आमा, दाजु, भाइ, दिदी, बहिनी, छोरा, छोरी, बुहारी, धर्मपुत्र, धर्मपुत्री, नाति वा नातिनी सम्झनु पर्छ र सो शब्दले पुरुष वा अविवाहित महिलाको हकमा निजको बाजे, बज्यै तथा विवाहित महिलाको हकमा निजको सासु, ससुरा समेतलाई जनाउँछ। (च) “बीमित” भन्नाले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा सहभागी भई योगदान रकम (प्रिमियम) भुक्तानी गर्ने परिवार सम्झनु पर्छ। (छ) “बोर्ड” भन्नाले दफा १३ बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा बोर्ड सम्झनु पर्छ। (ज) “मन्त्रालय” भन्नाले नेपाल सरकार, स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय सम्झनु पर्छ। (झ) “योगदान रकम (प्रिमियम)” भन्नाले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा सहभागी भए बापत बीमितबाट प्राप्त रकम सम्झनु पर्छ र सो शब्दले त्यस्तो बीमितको तर्फबाट नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार, स्थानीय सरकार, कुनै व्यक्ति वा संगठित संस्थाले भुक्तानी गर्ने रकम समेतलाई जनाउँछ। (ञ) “सदस्य” भन्नाले बोर्डको सदस्य सम्झनु पर्छ र सो शब्दले बोर्डको अध्यक्ष र सदस्य-सचिवलाई समेत जनाउँछ। (ट) “सेवा” भन्नाले दफा ५ बमोजिम बीमितले प्राप्त गर्ने सेवा सम्झनु पर्छ। (ठ) “सेवा प्रदायक” भन्नाले सेवा उपलब्ध गराउन बोर्डसँग सम्झौता गर्ने देहायको कुनै स्वास्थ्य संस्था सम्झनु पर्छ :- (१) नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार वा स्थानीय सरकारबाट सञ्चालित अस्पताल, स्वास्थ्य प्रतिष्ठान, शिक्षण अस्पताल, प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, स्वास्थ्य चौकी, शहरी स्वास्थ्य क्लिनिक वा इकाई, (२) निजीस्तरबाट सञ्चालित अस्पताल, शिक्षण अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, पोलिक्लिनिक वा क्लिनिक, (३) सामुदायिक, सहकारी, गैरसरकारी संघ संस्थाबाट सञ्चालित अस्पताल, शिक्षण अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, पोलिक्लिनिक वा क्लिनिक,
(४) फार्मेसी वा निदानात्मक स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने संस्था, (५) आयुर्वेद अस्पताल, होमियोप्याथी, एक्युपन्चर उपचारका अस्पताल वा प्राकृतिक चिकित्सालय, (६) स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने तोकिए बमोजिमका अन्य स्वास्थ्य संस्था। (ङ) “स्वास्थ्य बीमा” भन्नाले सेवा प्राप्त गर्नको लागि बीमितले परिच्छेद-२ बमोजिम गर्ने स्वास्थ्य बीमा सम्झनु पर्छ।
परिच्छेद-२ स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम
३. स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने: (१) प्रत्येक नेपाली नागरिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुनु पर्नेछ। (२) नवजात शिशु, बालबालिका, जेष्ठ नागरिक, अपाङ्गता भएका व्यक्ति तथा अशक्तलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गर्नु निजको संरक्षक तथा अभिभावकको कर्तव्य हुनेछ। (३) वृद्धाश्रम, अनाथालय, बाल सुधार गृह लगायतका संस्थाहरूमा आश्रित व्यक्तिलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गर्नु त्यस्तो संस्थाको व्यवस्थापकको कर्तव्य हुनेछ। (४) प्रचलित कानून बमोजिम राष्ट्र सेवक मानिने व्यक्ति तथा वैदेशिक रोजगारीमा जाने कामदारको परिवारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुनु पर्नेछ। (५) प्रचलित कानून बमोजिम स्थापना भएका तोकिएका संस्थाले सो संस्थामा कार्यरत व्यक्तिलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गराउनु पर्नेछ। (६) यस प्रथा बमोजिम स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने परिवारलाई बोर्डले तोकिए बमोजिम स्वास्थ्य बीमा लेख जारी गर्नेछ। (७) उपदफा (६) बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा लेखमा बीमितले प्राप्त गर्ने सेवा, सेवा उपयोग गरे बापत बुझाउनु पर्ने योगदान रकम लगायतका विषय समावेश हुनेछन्।
४. परिवारलाई इकाई मानिने: (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने प्रयोजनका लागि परिवारलाई इकाई मानिनेछ। (२) उपदफा (१) बमोजिम स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने प्रक्रिया सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ।
५. सेवा: (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत देहायको सुविधा प्रदान हुनेछ :-
(क) योग, पोषण शिक्षा, बानी व्यहोरा सुधार, मनो-सामाजिक परामर्श जस्ता प्रवर्धनात्मक सेवा, (ख) खोप, परिवार नियोजन, सुरक्षित मातृत्व जस्ता प्रतिकारात्मक सेवा, (ग) बहिर्ङ्ग, भित्री उपचार, आकस्मिक, शल्यक्रिया, औषधि, स्वास्थ्य सहायता उपकरण जस्ता उपचारात्मक सेवा, (घ) निदानात्मक वा पुनस्र्थापना सम्बन्धी सेवा, (ङ) एम्बुलेन्स सेवा, (च) तोकिए बमोजिमका अन्य सेवा। (२) उपदफा (१) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि कुनै व्यक्तिलाई निःशुल्क रूपमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा तथा प्रचलित कानून बमोजिम पाएको कुनै स्वास्थ्य सेवा लिन बाधा पुगेको मानिने छैन। स्पष्टीकरण : यस उपदफाको प्रयोजनको लागि “आधारभूत स्वास्थ्य सेवा” भन्नाले नेपाल सरकारले तोके बमोजिमको स्वास्थ्य सेवा सम्झनु पर्छ।
६. स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा समावेश नहुने सेवा : स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत देहायको सेवा समावेश हुने छैन :- (क) तोकिएको मूल्य भन्दा बढी रकमका चस्मा, श्रवणयन्त्र लगायतका स्वास्थ्य सम्बन्धी सहायक यन्त्र, (ख) प्लास्टिक सर्जरी, (ग) कृत्रिम गर्भधान सेवा, (घ) तोकिए बमोजिमका अन्य सेवा।
७. योगदान रकम तथा सह-भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था : (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुँदा लाग्ने योगदान रकम, सह-भुक्तानी तथा भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ। तर योगदान रकम वार्षिक आय समेतको आधारमा तोकिनेछ। (२) उपदफा (१) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार तथा स्थानीय सरकारले आर्थिक रूपले विपन्न तथा गरिब लगायतका लक्षित वर्गको योगदान रकम बापतको रकम तोकिए बमोजिम व्यहोनेछ।
८. स्वास्थ्य बीमा सुविधाको प्रयोग : बीमितले यस ऐन बमोजिम प्राप्त गरेको स्वास्थ्य बीमाको सुविधा आफूले मात्र प्रयोग गर्नु पर्नेछ।
९. बोर्डसँग सम्झौता गर्नु पर्ने : (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्न चाहने सेवा प्रदायकले तोकिए बमोजिम बोर्डसँग सम्झौता गर्नु पर्नेछ। (२) उपदफा (१) बमोजिम गरिने सम्झौतामा उल्लेख गर्नु पर्ने विषय, सेवा प्रदायकले पालना गर्नु पर्ने शर्त तथा पूरा गर्नु पर्ने मापदण्ड सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ। (३) उपदफा (१) बमोजिम सम्झौता भएपछि सेवा प्रदायकले सम्झौता बमोजिमको सेवा बीमितलाई उपलब्ध गराउनु पर्नेछ। (४) उपदफा (१) बमोजिम गरिएको सम्झौताको अवधि पाँच वर्षको हुनेछ। (५) उपदफा (४) बमोजिमको अवधि समाप्त हुन भन्दा तीन महिना अगावै सेवा प्रदायकले सम्झौता नवीकरण गर्नु पर्नेछ। (६) प्रथम सेवा विन्दुको प्रयोजनको लागि प्रत्येक स्थानीय तहमा कम्तीमा एउटा सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्था रहने गरी बोर्डले सम्झौता गर्नु पर्नेछ।
स्पष्टीकरणः यस दफाको प्रयोजनको लागि “प्रथम सेवा विन्दु” भन्नाले बीमितले सर्वप्रथम स्वास्थ्य सेवा लिनको लागि बोर्डले तोकेका सरकारी स्वास्थ्य संस्था सम्झनु पर्छ।
१०. स्वास्थ्य सेवा लिनु पर्ने : (१) बीमितले दफा २ को खण्ड (छ) को उपखण्ड (१) बमोजिमको स्वास्थ्य संस्थाबाट स्वास्थ्य सेवा लिनु पर्नेछ। (२) उपदफा (१) बमोजिमको स्वास्थ्य संस्थाले बीमितलाई आवश्यक सेवा उपलब्ध गराउन नसक्ने भएमा सोही व्यहोरा उल्लेख गरी त्यस्तो सेवा उपलब्ध हुने स्वास्थ्य संस्थामा प्रेषण गर्नु पर्नेछ। (३) उपदफा (२) बमोजिम प्रेषण भई आएका बीमितलाई सम्बन्धित स्वास्थ्य संस्थाले प्राथमिकताका साथ सेवा प्रदान गर्नु पर्नेछ। (४) स्वास्थ्य सेवा लिने सम्बन्धी अन्य व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ।
११. भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था : बोर्डले सेवा प्रदायकबाट प्रदान भएको सेवा बापतको भुक्तानी देहायको आधारमा गर्नेछ :- (क) क्यापिटेसन शुल्क,
(ख) प्रति केस रकम (केस रेट), (ग) प्रति सेवा शुल्क, (घ) तोकिए बमोजिमका अन्य उपयुक्त आधार।
१२. सम्झौता रद्द गर्नु पर्ने : (१) दफा ९ बमोजिम बोर्डले सेवा प्रदायकसँग गरेको सम्झौता देहायको अवस्थामा रद्द गर्नेछ :- (क) निजले दफा ९ को उपदफा (५) बमोजिमको अवधिभित्र सम्झौता नवीकरण नगरेमा, (ख) निजले सम्झौता अनुसार बीमितलाई सेवा प्रदान नगरेमा, (ग) निजले सम्झौतामा उल्लिखित शर्त बारम्बार उल्लंघन गरेमा, (घ) निजले पालना गर्नु पर्ने राष्ट्रिय उपचार पद्धति नअपनाएमा, (ङ) निजले झुट्टा कागजात वा विवरण बनाई भुक्तानी माग गरेमा, (च) बोर्डले निर्धारण गरेका मापदण्ड वा सेवाका अन्य शर्त पालना नगरेमा, (छ) तोकिए बमोजिमका अन्य आधारमा। (२) उपदफा (१) बमोजिम सम्झौता रद्द गर्नु अघि बोर्डले सम्बन्धित सेवा प्रदायकलाई आफ्नो सफाई पेश गर्ने मनासिब मौका दिनु पर्नेछ।
परिच्छेद-३ बोर्डको गठन तथा काम, कर्तव्य र अधिकार
१३. बोर्डको गठन : (१) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी काम कारबाही गर्न एक स्वास्थ्य बीमा बोर्ड रहनेछ। (२) बोर्डको गठन देहाय बमोजिम हुनेछ:- (क) नेपाल सरकारद्वारा नियुक्त व्यक्ति - अध्यक्ष (ख) मन्त्रालयले तोकेको सो मन्त्रालयको सहसचिव स्तरको अधिकृत, - सदस्य (ग) सहसचिव, नेपाल सरकार, अर्थ मन्त्रालय - सदस्य (घ) सम्बन्धित क्षेत्रमा कम्तीमा पाँच वर्षको अनुभव प्राप्त गरेका व्यक्तिहरू मध्येबाट मन्त्रालयले मनोनित गरेका कम्तीमा दुई जना महिला सहित तीन जना - सदस्य
(ङ) बीमितहरू मध्येबाट मन्त्रालयले मनोनीत गरेका एक जना महिला सहित दुई जना - सदस्य (च) कार्यकारी निर्देशक - सदस्य-सचिव
(३) उपदफा (२) को खण्ड (क), (घ) र (ङ) बमोजिमको अध्यक्ष र सदस्यको पदावधि चार वर्षको हुनेछ र निज एकपटकको लागि पुनः नियुक्त वा मनोनीत हुन सक्नेछ।
१४. बोर्ड स्वायत्त संस्था हुने : (१) बोर्ड एक अविच्छिन्न उत्तराधिकारवाला स्वायत्त र सङ्गठित संस्था हुनेछ। (२) बोर्डको काम कारबाहीको लागि एउटा छुट्टै छाप हुनेछ। (३) बोर्डले आफ्नो नामबाट नालिस उजूर गर्नु र बोर्ड उपर पनि सोही नाममा नालिस उजूर लाग्न सक्नेछ। (४) बोर्डले व्यक्ति सरह चल अचल सम्पत्ति प्राप्त गर्नु, उपभोग गर्नु, बेचबिखन गर्नु तथा अन्य किसिमले उपयोग गर्नु सक्नेछ। (५) बोर्डको केन्द्रीय कार्यालय काठमाडौँ उपत्यकाभित्र रहनेछ र बोर्डले प्रदेशमा शाखा कार्यालय स्थापना गर्नु सक्नेछ।
१५. बोर्डको काम, कर्तव्य र अधिकार : (१) यस ऐनमा अन्यत्र उल्लिखित काम, कर्तव्य र अधिकारका अतिरिक्त बोर्डको अन्य काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ :- (क) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी नीति, रणनीति, योजना, कार्यक्रम तथा बजेट तर्जुमा तथा स्वीकृत गरी कार्यान्वयन गर्ने, गराउने, (ख) सेवाको स्तर निर्धारण गर्ने, (ग) सेवा उपलब्ध गराए बापतको भुक्तानीको विधि र दर तोक्ने, (घ) कोषको व्यवस्थापन, संरक्षण तथा सुरक्षित लगानी नीति तय गर्ने, (ङ) बोर्डको सङ्गठन संरचना र दरबन्दी स्वीकृतिका लागि मन्त्रालयमा पेश गर्ने, (च) सेवा प्रदायकको काम कारबाहीको अनुगमन, नियमन र मूल्यांकन गर्ने, गराउने। (छ) तोकिए बमोजिमका अन्य कार्य गर्ने। (२) बोर्डले आफूलाई प्राप्त अधिकारमध्ये केही अधिकार आवश्यकता अनुसार बोर्डको सदस्य वा कुनै अधिकृत कर्मचारी वा स्थानीय तहलाई प्रत्यायोजन गर्नु सक्नेछ।
१६. बोर्डको बैठक र निर्णय : (१) बोर्डको बैठक वर्षको चार पटकमा नघट्ने गरी आवश्यकता अनुसार अध्यक्षले तोकेको मिति, समय र स्थानमा बस्नेछ। (२) उपदफा (१) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि अध्यक्षको अनुपस्थितिमा सदस्य-सचिवले सदस्यहरूसँग परामर्श गरी बोर्डको बैठक बोलाउन सक्नेछ। (३) कार्यकारी निर्देशकले अध्यक्षसँग परामर्श गरी बोर्डको बैठकमा छलफल हुने विषयको कार्यसूची सहितको सूचना बैठक बस्ने मितिभन्दा तीन दिन अगावै सबै सदस्यलाई उपलब्ध गराउनु पर्नेछ। (४) बोर्डको बैठकको अध्यक्षता अध्यक्षले गर्नेछ र निजको अनुपस्थितिमा उपस्थित सदस्यहरूले आफूहरूमध्येबाट छानेको सदस्यले बैठकको अध्यक्षता गर्नेछ। (५) बोर्डमा तत्काल कायम रहेको सदस्य सङ्ख्याको पचास प्रतिशतभन्दा बढी सदस्य उपस्थित भएमा बोर्डको बैठकका लागि गणपुरक सङ्ख्या पुगेको मानिनेछ। (६) बोर्डको बैठकमा बहुमतको निर्णय मान्य हुनेछ र मत बराबर भएमा बैठकको अध्यक्षता गर्ने व्यक्तिले निर्णायक मत दिनेछ। (७) बोर्डको बैठकमा सम्बन्धित पदाधिकारी तथा स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी विशेषज्ञलाई आमन्त्रण गर्न सकिनेछ। (८) बोर्डको बैठकको निर्णय सदस्य-सचिवले प्रमाणित गर्नेछ। (९) बोर्डको बैठक सम्बन्धी अन्य कार्यविधि बोर्डले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ।
१७. उपसमिति गठन गर्न सक्ने : (१) बोर्डले आफ्नो काम कारबाहीको सम्बन्धमा आवश्यकता अनुसार कुनै सदस्यको संयोजकत्वमा उपसमिति गठन गर्न सक्नेछ। (२) उपदफा (१) बमोजिमको उपसमितिको काम, कर्तव्य र अधिकार तथा कार्यविधि बोर्डले त्यस्तो उपसमिति गठन गर्दाको वित्त निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ।
परिच्छेद-४ अध्यक्ष, सदस्य, कार्यकारी निर्देशक तथा कर्मचारी
१८. अध्यक्ष तथा सदस्य पदको लागि योग्यता : देहायको योग्यता पुगेको कुनै व्यक्ति बोर्डको अध्यक्ष तथा सदस्य हुन सक्नेछ :- (क) नेपाली नागरिक,
(ख) मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट कुनै विषयमा कम्तीमा स्नातक उपाधि हासिल गरी सम्बन्धित क्षेत्रमा अध्यक्षको हकमा कम्तीमा सात वर्ष र सदस्यको हकमा कम्तीमा पाँच वर्षको अनुभव भएको, तर दफा १३ को उपदफा (२) को खण्ड (घ) बमोजिमको सदस्यको लागि चिकित्साशास्त्र, जनस्वास्थ्य, अर्थशास्त्र वा वित्तीय व्यवस्थापन विषयमा स्नातकोत्तर तह उत्तीर्ण गरेको हुनु पर्नेछ । (ग) भ्रष्टाचार, जबरजस्ती करणी, मानव बेचबिखन तथा ओसारपसार, लागू औषध बिक्री वितरण तथा निकासी वा पैठारी, सम्पत्ति शुद्धीकरण, राहदानी दुरुपयोग, अपहरण सम्बन्धी कसूर वा नैतिक पतन देखिने अन्य फौजदारी कसूरमा सजाय नपाएको, (घ) * (ङ) कुनै बीमा कम्पनीको सञ्चालक वा आधारभूत शेयरधनी नरहेको, स्पष्टीकरण : यस खण्डको प्रयोजनको लागि “आधारभूत शेयरधनी” भन्नाले कुनै बीमा कम्पनीको कुल चुक्ता पूँजीको एक प्रतिशत वा सो भन्दा बढी शेयर आफ्नो नाममा रहेको व्यक्ति सम्झनु पर्छ। (च) पैँसठ्ठी वर्ष ननाघेको।
१९. अध्यक्षको काम, कर्तव्य र अधिकार : अध्यक्षको काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ :- (क) बोर्डको बैठक बोलाउने, (ख) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी विषयमा राष्ट्रिय तथा अन्तर्राष्ट्रियस्तरमा आवश्यकता अनुसार बोर्डको नेतृत्व गर्ने, (ग) कार्यकारी निर्देशकको कार्यसम्पपादनको मूल्याङ्कन गर्ने, (घ) बोर्डको वार्षिक प्रतिवेदन मन्त्रालय मार्फत प्रधानमन्त्री समक्ष पेश गर्ने, (ङ) तोकिए बमोजिमका अन्य कार्य गर्ने।
२०. कार्यकारी निर्देशक : (१) बोर्डको प्रशासकीय प्रमुखको रूपमा काम गर्ने पूर्णकालीन पदाधिकारीको रूपमा एक कार्यकारी निर्देशक रहनेछ।
(२) कार्यकारी निर्देशकको पदावधि चार वर्षको हुनेछ र निजलाई बढीमा एक पटकको लागि पुनः नियुक्ति गर्न सकिनेछ। (३) कार्यकारी निर्देशकको पारिश्रमिक, सेवाको शर्त तथा सुविधा तोकिए बमोजिम हुनेछ।
२१. कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्त हुनको लागि योग्यता : कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्त हुनका लागि देहायको योग्यता पुगेको हुनु पर्नेछ :- (क) मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट अर्थशास्त्र, व्यवस्थापन, कानून, चिकित्सा शास्त्र, जनस्वास्थ्य वा स्वास्थ्य अर्थशास्त्र सम्बन्धी विषयमा कम्तीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी सम्बन्धित क्षेत्रमा कम्तीमा दश वर्षको अनुभव प्राप्त गरेको, (ख) दफा १८ को खण्ड (क) र (ग) बमोजिमको योग्यता पुगेको, (ग) पैँसठ्ठी वर्ष ननाघेको।
२२. सिफारिस समिति : (१) कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्तिका लागि सिफारिस गर्न देहाय बमोजिमको एक सिफारिस समिति रहनेछ :- (क) लोक सेवा आयोगको अध्यक्ष वा निजले तोकेको आयोगको सदस्य - संयोजक (ख) अर्थशास्त्र, व्यवस्थापन, वित्त, कानून, स्वास्थ्य अर्थशास्त्र तथा बीमा विषयमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी सम्बन्धित क्षेत्रमा कम्तीमा सात वर्षको अनुभव प्राप्त व्यक्तिहरू मध्येबाट मन्त्रालयले मनोनित गरेको एक जना - सदस्य (ग) सचिव, मन्त्रालय - सदस्य-सचिव
(२) उपदफा (१) बमोजिमको समितिले तोकिए बमोजिम खुला प्रतिस्पर्धाको आधारमा कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्तिको लागि दफा २१ बमोजिमको योग्यता पुगेको व्यक्तिमध्येबाट तीन जना व्यक्तिको नाम सिफारिस गर्नेछ।
सुशासन प्रवर्द्धन तथा सार्वजनिक सेवा प्रवाह सम्बन्धी केही नेपाल ऐनलाई संशोधन गर्ने ऐन, २०८१ द्वारा संशोधित।
(३) उपदफा (२) बमोजिम सिफारिस भएका व्यक्तिहरू मध्येबाट एक जनालाई नेपाल सरकारले कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्ति गर्नेछ। (४) उपदफा (१) बमोजिमको समितिको कार्यविधि सो समिति आफैले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ।
२३. कार्यसम्पादन करार गर्ने : बोर्डले कार्यकारी निर्देशकसँग तोकिए बमोजिम कार्यसम्पादन करार गर्नु पर्नेछ।
२४. कार्यकारी निर्देशकको काम, कर्तव्य र अधिकार : कार्यकारी निर्देशकको काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ :- (क) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी नीति, रणनीति, योजना, बजेट तथा कार्यक्रम तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने, (ख) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी तालिम, अध्ययन, अनुसन्धान, सुपरिवेक्षण, अनुगमन तथा मूल्याङ्कन सम्बन्धी कार्य गर्ने, गराउने, (ग) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सूचना, सञ्चार तथा समन्वय सम्बन्धी कार्य गर्ने, गराउने, (घ) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आबद्धता सम्बन्धी व्यवस्था, सेवास्तरको निर्धारण, सेवा प्रदायकसँग गरिने सम्झौताको शर्त तथा भुक्तानी विधि तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने, (ङ) बोर्डको आय व्ययको लेखा राख्ने, आन्तरिक नियन्त्रण प्रणाली लागू गर्ने र लेखा परीक्षण गर्ने, गराउने, (च) बोर्डको निर्णय कार्यान्वयन गर्ने, गराउने, (छ) वार्षिक प्रतिवेदन तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने, (ज) तोकिए बमोजिम अन्य कार्य गर्ने।
२५. पद रिक्त हुने : (१) देहायको अवस्थामा अध्यक्ष, सदस्य तथा कार्यकारी निर्देशकको पद रिक्त भएको मानिनेछ :- (क) अध्यक्ष वा कार्यकारी निर्देशकले नेपाल सरकारमा तथा सदस्यले अध्यक्ष समक्ष लिखित राजीनामा दिएमा, (ख) बोर्डलाई जानकारी नदिई लगातार तीन पटक बोर्डको बैठकमा अनुपस्थित भएमा,
(ग) दफा १८ को खण्ड (ग) मा उल्लिखित कसूरमा अदालतबाट दोषी ठहरिएमा, (घ) निजको पदावधि समाप्त भएमा, (ङ) निजलाई उपदफा (२) बमोजिम पदबाट हटाएमा, (च) निजको मृत्यु भएमा।
(२) दफा १३ को उपदफा (३) तथा दफा २० को उपदफा (२) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि अध्यक्ष, सदस्य वा कार्यकारी निर्देशकले बोर्डको हित विपरीत कुनै कार्य गरेमा वा पदीय जिम्मेवारी पूरा नगरेमा अध्यक्ष तथा कार्यकारी निर्देशकको हकमा नेपाल सरकार र मनोनीत सदस्यको हकमा मन्त्रालयले निजको पदावधि सकिनु अगावै निजलाई जुनसुकै बखत पदबाट हटाउन सक्नेछ।
(३) उपदफा (२) बमोजिम अध्यक्ष, सदस्य तथा कार्यकारी निर्देशकलाई निजको पदबाट हटाउनु अघि निज उपर लागेको आरोप उपर सफाइ पेश गर्न मनासिब मौका दिनु पर्नेछ।
(४) उपदफा (३) बमोजिम आरोप लागेको अध्यक्ष, सदस्य वा कार्यकारी निर्देशकलाई पदमा राखी रहूँदा निज उपर लगाइएको आरोप उपर प्रमाण निजले नष्ट गर्ने वा बोर्डलाई कुनै हानि नोक्सानी गर्ने सम्भव हुने मनासिब आधार देखिएमा नियुक्त वा मनोनयन गर्ने अधिकारीले निजलाई तत्काल पदबाट निलम्बन गर्न सक्नेछ।
(५) उपदफा (४) बमोजिमको निलम्बनको अवधि तीन महिनाभन्दा बढी हुने छैन।
*(६) कुनै कारणले कार्यकारी निर्देशकको पद रिक्त भएमा दफा २२ को उपदफा (३) बमोजिम कार्यकारी निर्देशक नियुक्त नभएसम्मको लागि कार्यकारी निर्देशकको रूपमा काम गर्न मन्त्रालयले मन्त्रालय वा अन्तर्गत बहाल रहेको नेपाल स्वास्थ्य सेवाको कम्तीमा एघारौँ तहको कर्मचारीलाई खटाउन सक्नेछ।
२६. कर्मचारी सम्बन्धी व्यवस्था : (१) बोर्डमा आवश्यक सङ्ख्यामा कर्मचारीहरू रहनेछन्। (२) उपदफा (१) बमोजिम बोर्डमा रहने कर्मचारीको नियुक्ति, पारिश्रमिक, सेवाका शर्त तथा सुविधा तोकिए बमोजिम हुनेछ।
(३) बोर्डले विशेषज्ञता आवश्यक पर्ने र आफ्नो कर्मचारीबाट सम्पादन हुन नसक्ने कामको लागि विज्ञ नियुक्त गर्न सक्नेछ र त्यस्तो विज्ञको योग्यता, पारिश्रमिक, सेवाका शर्त तथा सुविधा बोर्डले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ।
परिच्छेद-५ कोष तथा लेखा
२७. कोष : (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम कार्यान्वयनको लागि एक स्वास्थ्य बीमा कोष रहनेछ। (२) उपदफा (१) बमोजिमको कोषमा देहाय बमोजिमका रकम रहनेछन्:- (क) नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार तथा स्थानीय सरकारबाट प्राप्त अनुदान रकम, (ख) योगदानकर्ताबाट प्राप्त रकम, (ग) स्वदेशी सङ्घ, संस्था वा व्यक्तिबाट प्राप्त रकम, (घ) विदेशी सरकार, सङ्घ, संस्था वा व्यक्तिबाट प्राप्त रकम, (ङ) बोर्डले आर्जन गरेको तथा अन्य श्रोतबाट प्राप्त रकम। (३) उपदफा (२) को खण्ड (घ) बमोजिमको रकम प्राप्त गर्नु अघि नेपाल सरकार, अर्थ मन्त्रालयको स्वीकृति लिनु पर्नेछ। (४) कोषको रकम बोर्डले तोकेको नेपालभित्रको “क” वर्गको वाणिज्य बैंकमा खाता खोली जम्मा गर्नु पर्नेछ। (५) कोषको खाताको सञ्चालन कार्यकारी निर्देशक र लेखा प्रमुखको संयुक्त दस्तखतबाट हुनेछ।
२८. कोषको प्रयोग : (१) बोर्डको तर्फबाट गरिने सम्पूर्ण खर्च कोषबाट व्यहोरिनेछ। (२) उपदफा (१) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि स्वास्थ्य बीमा प्रबन्धन र प्रशासनिक खर्चको लागि कोषको कुल बजेटको बाह्र प्रतिशतमा नबढ्ने गरी खर्च गर्नु पर्नेछ।
२९. कोषको लेखा तथा लेखापरीक्षण : (१) कोषको आय व्ययको लेखा प्रचलित कानून बमोजिम राख्नु पर्नेछ । (२) बोर्डले आफ्नो आय व्ययको आन्तरिक लेखापरीक्षण तोकिए बमोजिम गराउनु पर्नेछ।
(३) बोर्डले प्रत्येक आर्थिक वर्ष समाप्त भएको तीन महिनाभित्र महालेखा परीक्षकबाट अन्तिम लेखापरीक्षण गराउनु पर्नेछ। (४) मन्त्रालयले चाहेमा जुनसुकै बखत बोर्डको हिसाब किताब जाँच गर्न, गराउन सक्नेछ।
३०. रकम फ्रिज नहुने : प्रचलित कानूनमा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि कोषको रकम फ्रिज हुने छैन।
परिच्छेद-६ उजुरी, सजाय तथा पुनरावेदन
३१. उजुरी दिन सक्ने : (१) सेवा प्रदायकले बीमितलाई सेवा प्रदान नगरेमा, सेवा प्रदान गर्न ढिला सुस्ती गरेमा वा निर्धारित सेवास्तरभन्दा न्यून गुणस्तरको सेवा दिएमा बीमितले त्यस्तो सेवा प्रदायक उपर सो कार्य भएको मितिले नब्बे दिनभित्र बोर्ड वा बोर्डले तोकेको कुनै निकाय समक्ष उजुरी दिन सक्नेछ। (२) उजुरी दिने सम्बन्धी अन्य व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ।
३२. सजाय : (१) दफा ३१ बमोजिमको उजुरी जाँचबुझ गर्दा मनासिब देखिएमा बोर्डले त्यस्तो सेवा प्रदायकलाई पन्धर हजारदेखि पच्चीस हजारसम्म जरिवाना गरी सो जरिवाना बराबरको रकम बीमितलाई क्षतिपूर्ति स्वरूप भराई दिनेछ। (२) कुनै बीमितले दफा ८ विपरीतको कार्य गरी बोर्डलाई हानि नोक्सानी पुर्याएमा बोर्डले त्यस्तो बीमितलाई निजबाट भएको नोक्सानीको बिगो बराबरको रकम जरिवाना गर्न सक्नेछ। (३) कुनै सेवा प्रदायकले यो ऐन वा यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियम विपरीत अन्य कुनै काम गरेमा बोर्डले त्यस्तो सेवा प्रदायकलाई पाँच लाख रुपैयाँसम्म जरिवाना गर्न सक्नेछ।
३३. पुनरावेदन गर्न सक्ने : दफा ३२ बमोजिम बोर्डबाट भएको निर्णयमा चित्त नबुझ्ने पक्षले त्यस्तो निर्णयको जानकारी पाएको मितिले पैँतीस दिनभित्र सम्बन्धित उच्च अदालतमा पुनरावेदन गर्न सक्नेछ।
परिच्छेद-७ विविध
३४. विवाद समाधान : (१) यो ऐन वा यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियमको व्यवस्था कार्यान्वयन गर्ने क्रममा बोर्ड, बीमित वा सेवा प्रदायक बीच कुनै विवाद उत्पन्न भएमा यस्तो विवादको समाधान आपसी समझदारीबाट गरिनेछ। (२) उपदफा (१) बमोजिम विवाद समाधान नभएमा त्यस्तो विवादको समाधान तोकिए बमोजिमको विवाद समाधान समितिले गर्नेछ। (३) उपदफा (२) बमोजिमको समितिले गरेको विवाद समाधानको निर्णयमा चित्त नबुझ्ने पक्षले त्यस्तो निर्णयको जानकारी पाएको मितिले पैँतीस दिनभित्र सम्बन्धित जिल्ला अदालतमा पुनरावेदन गर्न सक्नेछ।
३५. बैठक भत्ता : सदस्यहरूले बोर्डको बैठकमा भाग लिए बापत तोकिए बमोजिमको बैठक भत्ता पाउनेछन्।
३६. नेपाल सरकारसँग सम्पर्क : बोर्डले नेपाल सरकारसँग सम्पर्क गर्दा मन्त्रालय मार्फत गर्नु पर्नेछ।
३७. निर्देशन दिन सक्ने : मन्त्रालयले यस ऐनको कार्यान्वयनका सन्दर्भमा बोर्डलाई आवश्यक निर्देशन दिन सक्नेछ र त्यस्तो निर्देशन पालना गर्नु बोर्डको कर्तव्य हुनेछ।
३८. प्रचलित कानून बमोजिम हुने : यस ऐनमा लेखिएको विषयमा यसै ऐन बमोजिम र यस ऐनमा नलेखिएको विषयको हकमा प्रचलित कानून बमोजिम हुनेछ।
३९. नियम बनाउन सक्ने : यो ऐन कार्यान्वयन गर्न नेपाल सरकारले आवश्यक नियम बनाउन सक्नेछ।
४०. विनियिम बनाउन सक्ने : बोर्डले यो ऐन तथा यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियमको अधीनमा रही आवश्यक विनियिम बनाउन सक्नेछ।
४१. निर्देशिका तथा कार्यविधि बनाउन सक्ने : बोर्डले यो ऐन, यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियम तथा विनियिमको अधीनमा रही आवश्यक निर्देशिका तथा कार्यविधि बनाउन सक्नेछ।
४२. खारेजी र बचाउ : (१) सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समिति गठन आदेश, २०७१ खारेज गरिएको छ। (२) उपदफा (१) बमोजिमको गठन आदेश बमोजिम भए गरेका सबै काम कारबाही यसै ऐन बमोजिम भए गरेको मानिनेछ।*