सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७

सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७

नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित मिति २०७७/०६/२३

सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार ऐन, २०७५ को दफा ३९ ले दिएको अधिकार प्रयोग गरी नेपाल सरकारले देहायका नियमहरु बनाएको छ ।

परिच्छेद-१ प्रारम्भिक

१. संक्षिप्त नाम र प्रारम्भ: (१) यी नियमहरुको नाम “सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७” रहेको छ । (२) यो नियमावली तुरुन्त प्रारम्भ हुनेछ ।

२. परिभाषा: विषय वा प्रसङ्गले अर्को अर्थ नलागेमा यस नियमावलीमा,- (क) “आरामस्थल” भन्नाले नियम ४ बमोजिमको आरामस्थल सम्झनु पर्छ। (ख) “ऐन” भन्नाले सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार ऐन, २०७५ सम्झनु पर्छ। (ग) “चिकित्सक” भन्नाले प्रचलित कानून बमोजिम चिकित्सकको रुपमा सम्बन्धित परिषद्मा दर्ता भएको व्यक्ति सम्झनु पर्छ । (घ) "प्रजनन स्वास्थ्य सेवा" भन्नाले प्रत्येक व्यक्तिलाई यौन तथा प्रजनन स्वास्थ्य सम्बन्धी विषयमा स्वास्थ्य संस्थाबाट प्रदान गरिने स्वास्थ्य सेवा सम्झनु पर्छ । (ङ) “प्रदेश मन्त्रालय” भन्नाले सम्बन्धित प्रदेशको स्वास्थ्य सम्बन्धी विषय हेर्ने मन्त्रालय सम्झनु पर्छ । (च) “सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्था” भन्नाले प्रजनन स्वास्थ्य सेवा सञ्चालन गर्ने स्वास्थ्य संस्था सम्झनु पर्छ ।

(छ) “स्वास्थ्यकर्मी” भन्नाले प्रचलित कानून बमोजिम स्वास्थ्य सेवा प्रदायकको रुपमा सम्बन्धित परिषद्मा दर्ता भएको व्यक्ति वा चिकित्सक सम्झनु पर्छ ।

(ज) "संरक्षक वा माथवर" भन्नाले प्रचलित कानून बमोजिमका संरक्षक वा माथवर सम्झनु पर्छ र सो शब्दले तत्काल निजलाई स्वास्थ्य संस्थामा ढोएर आउने व्यक्ति समेतलाई जनाउँछ ।

परिच्छेद-२ प्रसूति सेवा, नवजात शिशु तथा परिवार नियोजन

३. गर्भवती जाँच गर्नु पर्ने: (१) स्वास्थ्य संस्थाले आफ्नो स्वास्थ्य संस्थामा तत्काल उपलब्ध भएसम्मको गर्भवती सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(२) स्वास्थ्य संस्थाले गर्भवती महिलालाई सामान्यतया गर्भवती भएको चार महिना, छ महिना, आठ महिना र नौ महिना गरी कम्तीमा चार पटक गर्भवती सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(३) उपनियम (२) का अतिरिक्त स्वास्थ्य संस्थाले गर्भवती महिलालाई चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीको सल्लाह बमोजिमको थप स्वास्थ्य जाँच सेवा समेत उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(४) स्वास्थ्य संस्थाले गर्भवती महिलालाई गर्भवती भएको अवस्थादेखि सुत्केरी हुने अवस्थासम्म गर्भवती सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

४. आरामस्थलको व्यवस्था गर्नु पर्ने: (१) आकस्मिक प्रसूति तथा नवजात शिशु सेवा उपलब्ध गराउने स्वास्थ्य संस्थाले आफ्नो स्वास्थ्य संस्थामा स्वास्थ्य जाँच गराउन आएका देहाय बमोजिमको अवस्थाका गर्भवती महिलाको लागि आरामस्थलको व्यवस्था गर्नु पर्नेछः-

(क) भौगोलिक विकटता र यातायातको कठिनाइका कारण स्वास्थ्य संस्थामा आवत जावत गर्न गाह्रो हुने अवस्थाका,

(ख) उपचारको क्रममा रहेको अट्ठाइस दिनसम्मको नवजात शिशुको आमा,

(ग) उपचारमा संलग्न चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीले आवश्यक ठानेको अन्य अवस्था ।

(२) उपनियम (१) बमोजिमको आरामस्थलमा कम्तीमा देहाय बमोजिमका सुविधा हुनु पर्नेछ:-

(क) पानी र शौचालयको व्यवस्था, (ख) शैयाको व्यवस्था, (ग) अपाङ्ग मैत्री सुविधाको व्यवस्था, (घ) बिरामीको लागि खानाको व्यवस्था सो नभए भाउडाकुडा र इन्धनको व्यवस्था ।

(३) उपनियम (१) बमोजिमको आरामस्थलको व्यवस्था सम्भव भएसम्म स्वास्थ्य संस्था परिसर भित्रै र सम्भव नभए अन्य पायक पर्ने स्थानमा गर्नु पर्नेछ ।

५. स्वास्थ्य संस्थाले सेवा उपलब्ध गराउनु पर्ने: (१) प्रत्येक आधारभूत स्वास्थ्य सेवा केन्द्रले प्रचलित कानून बमोजिमको प्रसूति सेवा, आधारभूत आकस्मिक प्रसूति सेवा र नवजात शिशु सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउनु पर्नेछ।

(२) प्रचलित कानून बमोजिम स्थापना वा सञ्चालनमा रहेका आधारभूत अस्पताल, जनरल अस्पताल, विशेषज्ञ अस्पताल, विशिष्टीकृत अस्पताल तथा स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान अन्तर्गतका शिक्षण अस्पताल तथा अन्य शिक्षण अस्पताल लगायतका स्वास्थ्य संस्थाले प्रचलित कानून बमोजिमको प्रसूति सेवा, आकस्मिक प्रसूति सेवा र नवजात शिशु सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ।

(३) प्रत्येक स्वास्थ्य संस्थाले प्रदान गर्ने प्रसूति सेवा, आकस्मिक प्रसूति सेवा र नवजात शिशु सेवाको न्यूनतम मापदण्ड मन्त्रालयले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

६. प्रसूति सेवा: (१) प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाले चौबीसै घण्टा आकस्मिक प्रसूति सेवा प्रदान गर्नु पर्नेछ ।

(२) प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाले प्रसूति सेवा प्रदान गर्नु अघि प्रसूति सेवासँग सम्बन्धित सम्पूर्ण सूचना सेवाग्राहीलाई दिनु पर्नेछ ।

(३) प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थामा आकस्मिक प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्यकर्मीहरुको लागि आलोपालोको व्यवस्था गर्नु पर्नेछ र त्यस्तो आलोपालोको व्यवस्था नभएमा आकस्मिक प्रसूति सेवामा काम गर्ने स्वास्थ्यकर्मीलाई सम्भव भएसम्म आवासको व्यवस्था गर्नु पर्नेछ।

७. सुत्केरी सेवा प्रदान गर्ने: (१) प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाले चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीको सल्लाह बमोजिम सुत्केरी महिलालाई सुत्केरी सेवा प्रदान गर्नु पर्नेछ ।

(२) उपदनीम (१) बमोजिम प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाले सुत्केरी भएको कभतीमा चौबीस घण्टा, तीन दिन, सात दिन र बयालीस दिनभित्र नवजात शिशु सहित सुत्केरी महिलाको स्वास्थ्य जाँच गर्नु पर्नेछ।

(३) प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाले सुत्केरी महिला तथा नवजात शिशुलाई चौबीस घण्टासम्म निगरानीको व्यवस्था मिलाउनु पर्नेछ ।

(४) प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाले सुत्केरी महिलालाई उपचाररत रहँदा र डिस्चार्ज गर्दा देहाय बमोजिमको परामर्श सेवा अनिवार्य रुपमा उपलब्ध गराउनु पर्नेछः-

(क) पोषणयुक्त सन्तुलित आहार सम्बन्धी, (ख) स्तनपान सम्बन्धी, (ग) परिवार नियोजन सम्बन्धी, (घ) खोप सेवा सम्बन्धी, (ङ) हिँडडुल सम्बन्धी, (च) आमा र शिशुको स्वास्थ्य जटिलता सम्बन्धी, (छ) पारिवारिक र मनोसामाजिक परामर्श, (ज) उपदनीम (२) बमोजिम स्वास्थ्य जाँच गर्न आउनु पर्ने समय सम्बन्धी ।

८. नवजात शिशुको स्वास्थ्य स्याहार सम्बन्धी मापदण्ड: (१) प्रसूति सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाले नवजात शिशुलाई नवजात शिशुको स्वास्थ्य स्याहार सम्बन्धी सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(२) नवजात शिशुको स्वास्थ्य स्याहार सम्बन्धी मापदण्ड अनुसूची-१ मा उल्लेख भए बमोजिम हुनेछ ।

९. अभिलेख र प्रमाणपत्र: (१) स्वास्थ्य संस्थाले आफ्नो स्वास्थ्य संस्थामा जन्मेको शिशु, अपाङ्गता भएको शिशु, मृतक शिशु, गर्भपतन भएको वा गर्भपतन गराएका महिला र प्रसूति

सेवाका लागि आएका गर्भवती महिलाको मृत्यु भएकोमा सोको समेत अभिलेख अनुसूची-२ बमोजिमको ढाँचामा राख्नु पर्नेछ ।

(२) आफ्नो स्वास्थ्य संस्थामा जन्मेको शिशुको उपनियम (१) बमोजिमको अभिलेखको आधारमा शिशुको बाबु वा आमालाई र आमाको मृत्यु भएको र बाबु नभएको शिशुको हकमा संरक्षक वा माथवर व्यक्तिलाई अनुसूची-३ बमोजिमको ढाँचामा जन्मेको प्रमाणपत्र दिनु पर्नेछ ।

१०. परिवार नियोजन सेवा: (१) अनुसूची-४ मा उल्लेख भए बमोजिमको स्वास्थ्य संस्थाले सोही अनुसूचीमा उल्लेख भए बमोजिमका परिवार नियोजनका साधन र विधि सम्बन्धी सूचना, परामर्श तथा सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) का अतिरिक्त प्राविधिक रुपले उपयुक्त हुने परिवार नियोजन सम्बन्धी अन्य सेवा मन्त्रालयले तोके बमोजिम हुनेछ ।

(३) प्रजनन स्वास्थ्य सम्बन्धी सेवा सञ्चालन गर्ने प्रत्येक निजी तथा गैरसरकारी स्वास्थ्य संस्थाले अनुसूची-५ मा उल्लेख भए बमोजिमको परिवार नियोजन सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

परिच्छेद-३ सुरक्षित गर्भपतन

११. सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्ने स्वास्थ्य संस्थाको मापदण्ड : अनुसूची-६ मा उल्लेख भए बमोजिमको मापदण्ड पूरा गरेको स्वास्थ्य संस्थाले मात्र ऐनको दफा १५ बमोजिमको सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्न सक्नेछ ।

१२. स्वास्थ्यकर्मीको योग्यता: सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्यकर्मीको लागि प्रचलित कानून बमोजिम स्वास्थ्यकर्मीको लागि चाहिने योग्यताका अतिरिक्त देहाय बमोजिमको थप योग्यता हुनु पर्नेछः–

(क) प्रचलित कानून बमोजिम सम्बन्धित परिषद्मा दर्ता भएको,

(ख) अनुसूची-७ मा उल्लेख भए बमोजिमको गर्भपतन सेवा सम्बन्धी तालीम लिएको,

(ग) नियम १४ बमोजिम सूचीकृत भएको ।

१३. सूचीकृत हुनु पर्ने : (१) नियम १४ बमोजिम सूचीकृत नभएको कुनै पनि स्वास्थ्य संस्थाले गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्न पाउने छैन ।

(२) ऐन बमोजिमको सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्न पाउने गरी प्रचलित कानून बमोजिम इजाजतपत्र प्राप्त स्वास्थ्य संस्था वा सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउन इजाजतपत्र प्राप्त स्वास्थ्यकर्मी मात्र नियम १४ बमोजिम सूचीकृत हुन सक्ने छन् ।

१४. सूचीकरण गर्ने: (१) सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउन सूचीकृत हुन चाहने स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले अनुसूची-८ बमोजिमको ढाँचामा सोही अनुसूचीमा उल्लेख भए बमोजिमको कागजात संलग्न गरी देहायको निकायमा निवेदन दिनु पर्नेछः–

(क) स्थानीय तह अन्तर्गत सञ्चालित स्वास्थ्य संस्था वा स्थानीय तहबाट इजाजतपत्र प्राप्त गरेका स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले सम्बन्धित स्थानीय तह वा स्थानीय तहले तोकेको निकायमा,

(ख) प्रदेश अन्तर्गत सञ्चालित स्वास्थ्य संस्था वा प्रदेशबाट इजाजतपत्र प्राप्त गरेका स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले प्रदेश मन्त्रालयले तोकेको निकायमा,

(ग) नेपाल सरकारबाट सञ्चालित स्वास्थ्य संस्था वा मन्त्रालय वा मन्त्रालयले तोकेको निकायबाट इजाजतपत्र प्राप्त गरेका स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले मन्त्रालयले तोकेको निकायमा ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम निवेदन पथ आएमा ऐन तथा यस नियमावली बमोजिमको योग्यता र मापदण्ड पूरा गरे नगरेको जाँचबुझ गरी योग्यता र मापदण्ड पूरा गरेको पाइएमा उपनियम (१) बमोजिमको निकायले अनुसूची-९ बमोजिमको ढाँचामा सूचीकृत गरी अनुसूची-१० बमोजिमको ढाँचामा सूचीकृत गरिएको प्रमाणपत्र दिनु पर्नेछ ।

(३) यस नियम बमोजिम सूचीकृत भएको स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले सूचीकृत हुँदा पेश गरेको विवरण परिवर्तन भएमा त्यसरी परिवर्तन भएको पत्र दिनभित्र आफू सूचीकृत भएको निकायमा भएको विवरण अद्यावधिक गराउनु पर्नेछ।

(४) सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउन सूचीकृत भएको स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मीले प्राप्त सूचीकृत प्रमाणपत्र सेवा प्रवाह हुने स्थानमा सबैले देख्न सक्ने गरी राख्नु पर्नेछ ।

(५) उपदनीयम (२) बमोजिम सूचीकृत गर्ने निकायले प्रत्येक वर्ष सूचीकृत स्वास्थ्य संस्थाको अद्यावधिक सूची सार्वजनिक जानकारीको लागि प्रकाशन गर्नु पर्नेछ ।

१५. सूचीबाट नाम हटाउने: (१) यस नियमावली बमोजिम सूचीकृत भएका स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मीले ऐन तथा यस नियमावली बमोजिमको मापदण्ड पूरा नगरेमा वा ऐन तथा यस नियमावली विपरीत हुने कुनै कार्य गरे गराएमा वा कार्य गर्नको लागि दुरुत्साहन गरेमा सूचीकृत गर्ने निकायले त्यस्तो स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीको नाम सूचीबाट हटाउन सक्छ ।

(२) उपदनीयम (१) बमोजिम सूचीबाट नाम हटाउनु अघि सम्बन्धित स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीलाई आफ्नो सफाई पेश गर्ने मनासिब मौका दिनु पर्नेछ ।

(३) उपदनीयम (१) बमोजिम सूचीबाट नाम हटाउने गरी गरेको निर्णयमा चित्त नबुझ्ने स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले त्यस्तो निर्णयको जानकारी प्राप्त भएको मितिले पैंतीस दिनभित्र देहायको अधिकारी समक्ष निवेदन दिन सक्छ र सो सम्बन्धमा त्यस्तो अधिकारीले दिएको निर्णय अन्तिम हुनेछ:-

(क) मन्त्रालयले तोकेको निकायमा सूचीकृत भएको स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले मन्त्रालयको सचिव समक्ष,

(ख) प्रदेश मन्त्रालयले तोकेको निकायमा सूचीकृत भएको स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले प्रदेश मन्त्रालयको सचिव समक्ष,

(ग) स्थानीय तहमा सूचीकृत भएको स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीले स्थानीय कार्यपालिकाका समक्ष।

१६. अभिलेख अद्यावधिक गर्ने : यस नियमावली बमोजिम सूचीकृत भएका स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मीको अभिलेख सूचीकृत गर्ने निकायले अद्यावधिक गरी राख्नु पर्नेछ।

१७. सुरक्षित गर्भपतन सम्बन्धी प्रविधि र प्रक्रियाः सुरक्षित गर्भपतन सम्बन्धी प्रविधि, प्रक्रिया र सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मी सम्बन्धी व्यवस्था अनुसूची-११ मा उल्लेख भए बमोजिम हुनेछ।

१८. मञ्जुरीनामाः (१) सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मीले उक्त सेवा प्रदान गर्नु अघि अनुसूची-१२ मा उल्लेख भए बमोजिमको ढाँचामा सम्बन्धित सेवाग्राहीको लिखित मञ्जुरीनामा लिनु पर्नेछ ।

(२) सुरक्षित गर्भपतन सेवा लिन चाहने गर्भवती महिलाले उपदफा (१) बमोजिमको ढाँचामा लिखित मञ्जुरीनामा लेखी सम्बन्धित स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मीलाई दिनु पर्नेछ ।

(३) उपदफा (१) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि होस् ठेगानामा नभएको, तत्काल मञ्जुरी दिन नसक्ने अवस्था भएको वा अठार वर्ष उमेर पूरा नगरेको गर्भवती महिलाको हकमा निजको संरक्षक वा मातापिताले मञ्जुरीनामा दिन सक्नेछ।

परिच्छेद-४ विविध

१९. अनुदान रकमको परिचालनः (१) ऐनको दफा २२ बमोजिम प्राप्त अनुदान रकम सम्बन्धित स्थानीय तहले आर्थिक रुपले अति विपन्न महिलाको मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य सेवा नि:शुल्क रुपमा प्रदान गर्नका लागि उक्त सेवा प्रदान गर्ने सरकारी तथा सामुदायिक स्वास्थ्य संस्थालाई उपलब्ध गराउनु पर्नेछ।

(२) स्वास्थ्य संस्थाले उपदफा (१) बमोजिम प्राप्त हुन आएको रकम नेपाल सरकारले तोके बमोजिमको आर्थिक रुपले अति विपन्न महिलाको उपचारका लागि स्थानीय तहले सिफारिस गरे बमोजिम खर्च गर्नु पर्नेछ ।

२०. क्षतिपूर्तिको रकम निर्धारणः ऐन अन्तर्गतको कसूरबाट पीडित व्यक्तिलाई अपराध पीडितलाई क्षतिपूर्ति दिने सम्बन्धी प्रचलित कानून बमोजिमको क्षतिपूर्ति कसूरदारबाट भराइनेछ।

२१. सेवा शुल्क सम्बन्धी मापदण्डः निजी, गैरसरकारी तथा सामुदायिक स्वास्थ्य संस्थाले प्रजनन स्वास्थ्य सेवा प्रदान गरे वापत लिन सक्ने सेवा शुल्क सम्बन्धी मापदण्ड मन्त्रालयले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

२२. सुत्केरी भत्ताः ऐनको दफा ३३ बमोजिमको अति विपन्न सुत्केरी महिलालाई नेपाल सरकारले तोके बमोजिम सुत्केरी भत्ता वापतको रकम उपलब्ध गराइनेछ ।

स्पष्टीकरणः यस नियमको प्रयोजनको लागि “अति विपन्न सुत्केरी महिला” भन्नाले नेपाल सरकारले तोकेको आयभन्दा कम वार्षिक आय हुने महिला सम्झनु पर्छ।

२३. प्रजनन स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउन सक्नेः स्वास्थ्य संस्थाले चेतनामूलक कार्यक्रम तथा गाउँ घर क्लिनिक सञ्चालन गरी महिला तथा किशोरीहरूलाई प्रजनन स्वास्थ्य सम्बन्धी सेवा उपलब्ध गराउन सक्ने छन्।

२४. विवरण अद्यावधिक गर्नु पर्नेः सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाले आफूले प्रदान गरेको सेवाको तथ्याङ्क सहितको विवरण अद्यावधिक गरी राख्नु पर्नेछ ।

२५. प्रतिवेदन पेश गर्नु पर्नेः सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाले प्रत्येक वर्षको साउन मसान्तभित्र नियम २४ बमोजिम तयार गरिएको अद्यावधिक विवरण सहितको प्रतिवेदन आफू सूचीकृत भएको निकायमा पेश गर्नु पर्नेछ।

२६. अनुसूचीमा हेरफेर वा थपघट गर्न सक्नेः मन्त्रालयले नेपाल राजपत्रमा सूचना प्रकाशन गरी अनुसूचीमा आवश्यक थपघट वा हेरफेर गर्न सक्नेछ ।

अनुसूची-१ (नियम ८ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित) नवजात शिशुको स्वास्थ्य स्याहार सम्बन्धी मापदण्ड

१. स्वास्थ्य संस्थाले नवजात शिशु स्याहारका लागि देहाय बमोजिमका अत्यावश्यक सेवा गर्नु पर्नेछः–

(क) शिशुलाई सुख्खा, नरम र सफा कपडाले पूर्ण रूपमा सुख्खा हुने गरी पुछ्ने र अर्को सफा सुख्खा, नरम कपडाले बेर्ने,

(ख) शिशुलाई आमाको नाङ्गो छातीमा टाँसेर राख्ने,

(ग) नाभी काटीसकेपछि नाभी र यसको वरपर नाभी मल्हम लगाई सफा र सुख्खा राख्ने ।

२. स्वास्थ्य संस्थाले नवजात शिशु स्याहारका सम्बन्धमा उपचाररत रहँदा र डिस्चार्ज गर्दा (घर पठाउँदा) नवजात शिशुको आमा वा अभिभावकलाई देहाय बमोजिमको परामर्श सेवा दिनु पर्नेछः-

(क) राम्ररी सास फेरिरहेको शिशुलाई एक घण्टा भित्रै स्तनपान गराउन आमालाई प्रोत्साहन गर्ने,

(ख) चौबीस घण्टासम्म शिशुलाई नुहाउन नहुने विषयमा,

(ग) स्तनपानलाई निरन्तरता दिने विषयमा,

(घ) नवजात शिशुमा देहाय बमोजिमका अवस्था देखिएमा देख्ने बित्तिकै तुरुन्त स्वास्थ्य संस्थामा ल्याउने:-

(१) छिटो छिटो सास फेरेमा (प्रति मिनेट ६० पटक वा सो भन्दा बढी),

(२) कडा कोखा हानेमा,

(३) सुस्त वा बेहोस भएमा,

(४) आमाको दूध राम्ररी चुस्न नसकेमा,

(५) शिताङ्ग, हात र खुट्टा छाम्दा चिसो भएमा,

(६) ज्वरो आएमा, निधार, काखी र पेट छाम्दा तातो भएमा,

(७) नाइटो पाकेको वा छालामा पीप भरिएका फोकाहरू भएमा ।

(ङ) खोप तालिका अनुसार बच्चालाई खोप लगाउने,

(च) बच्चा दुई वर्षको हुँदासम्म निरन्तर तौल अनुगमन गर्ने ।

अनुसूची-२ (नियम ९ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित) अभिलेखको ढाँचा

१. जन्मेको शिशुको विवरण

नाम :

लिङ्ग :

ठेगाना :

जन्म भएको मिति :

जन्म भएको समय :

आमा बाबुको नाम :

बच्चाको तौल :

डेलिभरीको प्रकार:

सेवा प्रदायक :

डिस्चार्ज भएको मिति :

कैफियत :

२. अपाङ्गता भएको शिशुको विवरण

नाम :

लिङ्ग :

ठेगाना :

जन्म भएको मिति :

जन्म भएको समय :

आमा बाबुको नाम :

बच्चाको तौल :

डेलिभरीको प्रकार:

अपाङ्गताको किसिम र अवस्था:

सेवा प्रदायक :

डिस्चार्ज भएको मिति :

कैफियत :

३. मृतक शिशुको विवरण

नाम :

उमेर :

ठेगाना :

आमा बाबुको नाम :

भर्ना भएको मिति :

रोगको निदान:

उपचार :

मृत्यु भएको मिति:

मृत्युको कारण :

शव बुझी लिने व्यक्तिको दस्तखत:

कैफियत :

४. गर्भपतन भएको वा गर्भपतन गराएका महिलाको विवरण

नाम :

उमेर :

ठेगाना :

गर्भाको अवधि :

गर्भपतन गराउनु पर्ने कारण:

गर्भपतन गराउन प्रयोग गरिएको प्रविधि:

मञ्जुरीनामा दिने व्यक्ति र निजसँगको नाता:

गर्भपतन गराएको मिति :

सेवा प्रदायक स्वास्थ्यकर्मीको नाम र सूचीकृत नं:

डिस्चार्ज भएको मिति:

कैफियत :

५. प्रसूति सेवाका लागि आएका गर्भवती महिलाको मृत्यु भएकोमा सोको विवरण

नाम :

उमेर :

ठेगाना :

सम्पर्क व्यक्ति/नाता :

भर्ना भएको मिति :

गर्भको अवधि :

रोगको निदान:

उपचार:

मृत्यु भएको मिति:

मृत्युको कारण :

शव बुझी लिने व्यक्तिको दस्तखत:

कैफियत :

अनुसूची-३ (नियम ९ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित) शिशु जन्मेको प्रमाणपत्रको ढाँचा

Fiscal Year: ____________________ Certificate No: ____________________

Birth Certificate

This is to certify that a live __________________ (Male /Female/Undetermined) baby was born on BS ____ /____ /________ (AD ____ /____ /, DD/MM/YYYY) at __ __ __ __ (24 hours) with birth weight ____________ grams. The type of birth was || single birth || twin || multiple by || spontaneous vaginal delivery || instrumental delivery || caesarean section |__| other. According to hospital/facility record the name of mother is Ms _________________________________________________________________ and father is Mr ______________________ resident of country _________________________ district ___________________________________ village/municipality________________________ ward number ____ tole _______________________________________.

Issued by Hospital/Health Facility Signature: ______________________ Name: _______________________________ Name: ______________________ Address:____________________________ Designation: ______________________

Certified by Office Seal Signature: ______________________ Name: ______________________ Designation: ______________________

Certificate issued date ____ /____ /________

आर्थिक वर्ष: प्रमाण पत्र नं:

यस संस्थाको अभिलेख अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि ____________________________________ देश ____________________________________ जिल्ला ____________________________________ __________________ पालिका वार्ड नं. ___________ टोल मा बस्ने श्री _______________________________________________________ को पत्नी_______________________________________________________ले मिति वि.सं. // (ई.सं. //_) का दिन _________ बजेर ________ मिनेट (२४ घण्टा समय) मा ______________________ग्राम तौल भएको जीवित _________________________________ (पुरुष/महिला/पहिचान हुन नसकेको) बच्चा जन्माएको हो । यो जन्म || एकल || जुम्ल्याहा || तिम्ल्याहा वा सोभन्दा बढी रहेको र || सामान्य प्रक्रिया || औजारबाट || शल्यक्रिया || अन्य तरिकाबाट जन्मेको हो ।

प्रमाणपत्र जारी गर्ने अस्पताल/स्वास्थ्य संस्था

दस्तखत: ______________________ नाम: _____________________________

नाम: ______________________ ठेगाना:____________________________

पद: ______________________

प्रमाणित गर्ने कार्यालयको छाप दस्तखत: ______________________

नाम: ______________________

पद: ______________________

प्रमाणपत्र जारी मिति ____ /____ /________

अनुसूची-४ (नियम १० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित) परिवार नियोजन सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्था र परिवार नियोजनका साधन र विधिहरूको विवरण

| स्वास्थ्य संस्थाको तह | परिवार नियोजन सूचना र परामर्श सेवा | परिवार नियोजन अस्थायी साधन | परिवार नियोजन स्थायी साधन | | :--- | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | | | | कण्डम | खाने चक्की पिल्स | आकस्मिक गर्भ निरोधका साधन | डीपो | आई.यु.सी.डी | इम्प्लान्ट | पुरुष बन्ध्याकरण | महिला बन्ध्याकरण | | आधारभूत स्वास्थ्य सेवा केन्द्र | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | | $\checkmark$ | $\checkmark$ | ** | $\checkmark$ | ** | | परिवार नियोजन सेवा सञ्चालन गर्ने सरकारी तथा गैरसरकारी स्वास्थ्य संस्था | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | ** | $\checkmark$ | ** | $\checkmark$ | ** | $\checkmark$ | ** | | शल्यक्रियाबाट बच्चा जन्माउने निजी तथा गैरसरकारी स्वास्थ्य संस्था | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | $\checkmark$ | | $\checkmark$ | | $\checkmark$ |

**तालीम प्राप्त स्वास्थ्यकर्मीले सेवा प्रदान गर्नु पर्नेछ ।

आकस्मिक गर्भ निरोधका साधन नियमित परिवार नियोजन सेवा नभई आकस्मिक अवस्थामा मात्र प्रयोग गर्नु पर्नेछ ।

अनुसूची-५ (नियम १० को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

प्रजनन स्वास्थ्य सम्बन्धी सेवा सञ्चालन गर्ने निजी तथा गैरसरकारी स्वास्थ्य संस्थाले उपलब्ध गराउने परिवार नियोजन सेवा

अनुसूची-६ (नियम ११ सँग सम्बन्धित)

सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्ने स्वास्थ्य संस्थाको मापदण्ड

(क) औषधिद्वारा गरिने सुरक्षित गर्भपतन (MA) सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाको मापदण्ड :

१८. सेवाग्राहीको जाँचको लागि पेट छोप्ने कपडा (Abdominal Drape) : एक वटा

१९. हातमा लगाउने पन्जा: एक वटा

२०. Bivalve speculum: एक वटा

२१. MA औषधीको उपलब्धता (Combi Pack): एक वटा

२२. दुखाई कम गर्ने औषधि (NSAID): बीस वटा

२३. प्रयोग भएका तीखा औजारहरु फाल्ने पन्चर प्रुफ कन्टेनर

२४. 0.5 % Chlorine झोल राख्ने ढक्कन भएको बाल्टी: एक वटा

२५. साबुन पानी राख्ने बाटा : एक वटा

२६. ०.५ percent chlorine powder (160 Gram) : ५ बट्टा

२७. सानो surgical drum: एक वटा

२८. Autoclave HLD को उपलब्धता

२९. फोहोर मैला सङ्कलनको व्यवस्थापन र फाल्नको लागि खाल्टो

३०. स्वास्थ्य संस्था परिसरमा साबुन पानीको व्यवस्था भएको Toilet: एक वटा

अभिलेख तथा प्रतिवेदन

१. MA client Personal Profile

२. HMIS अभिलेख

३. HMIS प्रतिवेदन

जटिलताको व्यवस्थापन

१. चौबीसै घण्टा आकस्मिक सेवाको उपलब्धता वा प्रेषणको व्यवस्था

२. प्रेषण गर्ने स्वास्थ्य संस्थाको नाम र सम्पर्क नम्बर

३. प्रेषण गर्ने सम्पर्क कार्ड

(ख) MVA प्रविधिद्वारा सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाको मापदण्ड :

4.1 protective Barriers

• Plastic Apron – 1
• Gumboot -1
• Mask and Cap – 2 each

4.2. MVA instrument set with double wrapping – Three sets Each Set of MVA instruments contain following:

• Sponge forcep- 1
• Tenaculum / Volsellum- 1
• Stainless steel bowl for antiseptic solution – 1
• Kidney tray- 1
• Grave's speculum- 1
• Hand towel- 1
• Gauge piece/cotton

4.3 Other Equipment's/ Instruments

• Functioning sphygmomanometer – 1
• Functioning Stethoscope – 1
• Functioning Thermometer – 1
• Procedure bed- 1
• Mattress with rexin for the procedure bed – 1
• Stool for procedure bed- 1
• Goose' neck /Focus light- 1
• Cheattel’s forceps with jar- 1
• Stainless steel drum with cover for storing the instruments – 2
• Stainless tray with cover for storing the MVA cannula- 1
• Stool for Procedure- 1
• Instrument Trolley- 1
• Surgical gloves - 6 pairs
• 10/20 ml syringe for para cervical block- 4
• MVA Aspirator- 4
• MVA cannula set No. 4-12 – 4 Sets

• Dilators- 1 set
• Grasping Forceps/ Long Artery Forceps – 2
• Steel container for POC collection – 1
• Leak proof container - 1
• Bucket for waste collection - 1
• I.V. Stand – 1

4.5 POC Checking

• Strainer- 1
• light view box / Magnifying glass- 1
• Transparent container for POC check-1

4.6 Equipment for Instrument Soaking

• Bata /Bucket with cover for 0.5%chlorine water- 1
• Bata / Bucket for soap water - 1

4.7 Medication

• MA drug (Combi-pack) - 5 Pkt.
• Tab NSAID (e.g. Ibuprofen) - 10
• Tab Diazepam 5-10 mg - 10
• Cap Doxycycline-100mg / Tab. Azithromycin 500 mg / Tab Metronidazole 400 mg- 10
• 1% Lignocaine - 1 bottle
• Inj. Oxytocin – 4 vial
• Inj. Ergometrine - 4 vial
• Antiseptic Solution (e.g. Povidine Iodine) - 1 bottle
• Tab Diclofenac- 10
• 5% Dextrose - 2 bottle
• Normal Saline - 2 bottle
• Ringer lactate - 2 bottle
• Water for injection - 2 vial
• IV Cannula set-16-18 gauge - 1 each

4.8 Life-saving medication/ instruments

• Inj. Atropine – 2 vial

• Inj. Hydrocortisone/ pheniraminemalate - 2 vial
• Inj. Dexamethasone - 2 vial
• Inj. Adrenaline - 2 vial
• Inj. Aminiphylline / Inj. Deriphylline - 2 vial
• Inj. Naloxone/ Flumazoline- 1 vial
• Plasma expanders- 2 bottle
• Syringe 2,5,10 ml- 1 each
• Oxygen cylinder with oxygen and flow meter – 1
• Ambu bag – 1

5. Recovery Room/ Area

• Bed – 2
• Mattress and pillow wrap by rexin – 2
• Blanket / Cover sheet – 2
• Emesis Pan / plastic bata (small) – 1
• Bucket for waste collection – 1
• Toilet in the premises

6. Recording and Reporting tools

• Integrated Client personal profile (MA + MVA)
• HMIS for recording SAS service
• HMIS for reporting SAS service

7. Space for Instrument Processing

• Reliable source of running water
• Storage space for supplies and instruments
• Autoclave drum- 3
• Plastic apron – 1
• Gumboot – 1
• Mask and Cap – 2 each
• Utility Gloves -1 pair
• Chlorine powder (160 gm) – 5 Pkt.
• Detergent (Surf) powder - 1 pkt.

• Measuring jug (1 litter) – 1
• Soft brush for cleaning instruments – 1
• Plastic Bowel/Bucket for cleaning – 2

8. Proper Waste Management system (e.g. Pit)
9. Human resources
   • CAC Provider- At least 1
   • Nurse to assist- At least 1
   • Support Staff – At least 1
10. Comprehensive Reproductive Health Service
    • BEOC/ CEOC site (please mention the site type under the remarks column)
    • Counseling / treatment/ referral for HIV +ve cases
    • Treatment for RTI
    • Service for Adolescent
11. Emergency Services available 24 hour OR referral service
    • Name of the referral facility and contact number
    • Referral card availability

(ग) MI प्रविधिद्वारा सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्ने स्वास्थ्य संस्थाको मापदण्ड

• Integrated (1st and 2nd trimester) SAS Flip chart for counselling -1
• Contraceptive counseling tools
• Contraceptives Available- 5 types (IUCD, Implant, Depo, Pills, Condom) and permanent sterilization available / Referral system

3. Client Assessment/Examination Room

• Reliable source of running water and Soap
• Examination bed
• Mattress with rexin for examination bed – 1
• Goose' neck Light/ Emergency light /torch- 1
• Abdominal drape/ sheet to maintain privacy during examination -1
• Gloves - 6 pairs
• Cheattel’s forceps with jar- 1
• Bivalve speculum- 3 (different sizes -big to small)
• Stainless steel tray/ drum with cover for storing the instruments- 2
• Bata/Bucket with cover for 0.5%chlorine water-1
• Bata/Bucket for soap Water – 1

4. Procedure Room $\text{>}$ Running water with Soap 4.1 Protective Barriers

• Plastic Apron – 1
• Gumboot -1
• Mask and Cap – 2 each

4.2. MVA instrument set with double wrapping – Three sets Each Set of MVA instruments contain following:

• Sponge forcep- 1
• Tenaculum / Volsellum- 1
• Stainless steel bowl for antiseptic solution – 1
• Kidney tray- 1
• Grave's speculum- 1
• Hand towel- 1
• Gauge piece/cotton

4.3 Instruments for D&E

• MVA cannula No 14 and 16- 2 each
• D&E equipment sets – 2 (Each Set contain following):-
  • Pratt tapered metal dilators (13mm up to 63-mm) – 1 Set
  • Small Sopher (12 mm) and Bierer (16 mm) uterine evacuation forceps- 1each
  • Large Sopher (14 mm) and Bierer (19 mm) uterine evacuation forceps – 1each

4.4 Other Equipment's/ Instruments

• Functioning sphygmomanometer – 1
• Functioning Stethoscope – 1
• Functioning Thermometer – 1
• Procedure bed- 1
• Mattress with rexin for the procedure bed – 1
• Stool for procedure bed- 1
• Goose' neck /Focus light- 1
• Cheattel’s forceps with jar- 1
• Stainless steel drum with cover for storing the instruments – 2
• Stainless tray with cover for storing the MVA cannula- 1
• Stool for Procedure- 1
• Instrument Trolley- 1
• Surgical gloves - 6 pairs
• 10/20 ml syringe for para cervical block- 4
• MVA Aspirator- 4
• MVA cannula set No. 4-12 – 4 Sets
• Dilators- 1 set
• Grasping Forceps/ Long Artery Forceps – 2
• Steel container for POC collection – 1
• Leak proof container - 1
• Bucket for waste collection - 1
• I.V. Stand – 1

4.5 POC Checking

• Strainer- 1
• light view box / Magnifying glass- 1
• Transparent container for POC check-1
• Fetal foot length chart – 1
• Measuring scale - 1

4.6 Equipment for Instrument Soaking

• Bata /Bucket with cover for 0.5%chlorine water- 1
• Bata / Bucket for soap water - 1

4.7 Medication

• MA drug (Combi-pack) - 5 Pkt.
• Tab NSAID (e.g. Ibuprofen) - 10
• Tab Diazepam 5-10 mg - 10
• Cap Doxycycline-100mg / Tab. Azithromycin 500 mg / Tab Metronidazole 400 mg- 10
• 1% Lignocaine - 1 bottle
• Inj. Oxytocin – 4 vial
• Inj. Ergometrine - 4 vial
• Antiseptic Solution (e.g. Povidine Iodine) - 1 bottle
• Tab Diclofenac- 10
• 5% Dextrose - 2 bottle
• Normal Saline - 2 bottle
• Ringer lactate - 2 bottle
• Water for injection - 2 vial
• IV Cannula set-16-18 gauge - 1 each

4.8 Life-saving medication/ instruments

• Inj. Atropine – 2 vial
• Inj. Hydrocortisone/ pheniraminemalate - 2 vial
• Inj. Dexamethasone - 2 vial
• Inj. Adrenaline - 2 vial
• Inj. Aminiphylline / Inj. Deriphylline - 2 vial

• Inj. Naloxone/ Flumazoline- 1 vial
• Plasma expanders- 2 bottle
• Syringe 2,5,10 ml- 1 each
• Oxygen cylinder with oxygen and flow meter – 1
• Ambu bag – 1

5. Recovery Room/ Area

• Bed – 2
• Mattress and pillow wrap by rexin – 2
• Blanket / Cover sheet – 2
• Emesis Pan / plastic bata (small) – 1
• Bucket for waste collection – 1
• Toilet in the premises

6. Recording and Reporting tools

• Integrated Client personal profile (MA + MVA)
• Client personal profile (Second Trimester)
• HMIS for recording SAS service
• HMIS for reporting SAS service
• Register for second trimester service indication

7. Space for Instrument Processing

• Reliable source of running water
• Storage space for supplies and instruments
• Autoclave drum- 3
• Plastic apron – 1
• Gumboot – 1
• Mask and Cap – 2 each
• Utility Gloves -1 pair
• Chlorine powder (160 gm) – 5 Pkt.
• Detergent (Surf) powder - 1 pkt.
• Measuring jug (1 litter) – 1
• Soft brush for cleaning instruments – 1

• Plastic Bowel/Bucket for cleaning – 2

8. Proper Waste Management system (e.g. Pit)

9. Human resources

   • CAC Provider- At least 1
   • Nurse to assist- At least 1
   • Support Staff – At least 1

10. Comprehensive Reproductive Health Service

    • BEOC/ CEOC site (please mention the site type under the remarks column)
    • Counseling / treatment/ referral for HIV + ve cases
    • Treatment for RTI
    • Service for Adolescent

11. Emergency Services available 24 hour OR referral service

    • Name of the referral facility and contact number
    • Referral card availability

अनुसूची-७ (नियम १२ को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित) गर्भपतन सेवा सम्बन्धी तालीम

नोट : (१) सम्बन्धित परिषदमा दर्ता भएको अ.न.मि.ले मात्र एम. ए. (MA) र एम. भि. ए. (MVA) तालीम लिन पाउने छन् ।

(२) माथि उल्लिखित तालीमहरूमध्ये शैक्षिक पाठ्यक्रममा नै उल्लिखित विषय अध्ययन गरेका चिकित्सक तथा सेवा प्रवेश वा सेवाकालिन तालीममा उल्लिखित विषयको तालीम समावेश भई तालीम केन्द्रबाट उक्त तालीम लिएको स्वास्थ्यकर्मीले माथि उल्लेखित छुट्टै तालीम लिरहनु पर्ने छैन ।

अनुसूची-८ (नियम १४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित) सूचीकृत हुनका लागि दिइने निवेदनको ढाँचा

(क) स्वास्थ्य संस्थाको हकमाः

श्री ..........................................ज्यू, ...................................................,

विषयः सूचीकृत गरिदिने सम्बन्धमा ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउनको लागि यस संस्थालाई सूचीकृत गरी पाउन देहायको विवरण खुलाई सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ को नियम १४ को उपनियम (१) बमोजिम यो निवेदन दिएको छु ।

१. निवेदन दिने स्वास्थ्य संस्थाको,– नामः ठेगानाः प्रमुख पदाधिकारीको नाम र थरः स्वास्थ्य संस्था सञ्चालन गर्न इजाजतपत्र प्रदान गर्ने कार्यालयः इजाजतपत्र नं. इजाजतपत्र जारी मितिः इजाजतपत्रको अवधि समाप्त हुने मितिः

२. सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्दा सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार ऐन, २०७५ तथा सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ मा उल्लेख भए बमोजिमको मापदण्ड तथा अन्य व्यवस्थाको पालना गर्नेछु ।

३. माथि लेखिएको व्यहोरा र यसै साथ संलग्न विवरण ठीक साँँचो हो । झुठ्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

स्वास्थ्य संस्थाको तर्फबाट निवेदन दिने व्यक्तिको,-

दस्तखत:

नाम:

दर्जा: स्वास्थ्य संस्थाको छाप

सम्पर्क नं.

मिति:

(ख) स्वास्थ्यकर्मीको हकमा: हालसालै खिचिएको श्री .......................................ज्यू , पासपोट साइजको ............................................ । फोटो

                                        विषय: सूचीकृत गरी पाऊँ ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्ने प्रयोजनको लागि खडा गरिएको सूचीमा मेरो नाम समावेश गर्न देहायको विवरण खुलाई सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ को नियम १४ को उपनियम (१) बमोजिम यो निवेदन दिएको छु ।

निवेदन दिने स्वास्थ्यकर्मीको,-

१. नाम:-

२. ठेगाना:-

३. आफ्नो नाम दर्ता भएको व्यावसायिक परिषद्को नाम:-

४. व्यावसायिक परिषद्को दर्ता नं. र दर्ता मिति:-

५. हाल कार्यरत स्वास्थ्य संस्थाको नाम:-

६. शैक्षिक योग्यता:-

  (क)  (ख)  (ग)

७. तालीम:-

  (क)  (ख)  (ग)

८. सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्दा सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन् स्वास्थ्य अधिकार ऐन, २०७५ तथा सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ मा उल्लेख भए बमोजिमको मापदण्ड तथा व्यवस्थाको पालना गर्नेछु ।

९. यस निवेदनका साथ आवश्यक कागजात यसै साथ संलग्न गरिएको छ ।

१०. माथि लेखिएको बेहोरा र यसै साथ संलग्न विवरण ठीक साँँचो हो । झुठ्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

संलग्न कागजात तथा विवरण:

  (क) स्वास्थ्य संस्था:         (१) स्वास्थ्य संस्था सञ्चालन अनुमति प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,         (२) स्वास्थ्य संस्था नवीकरण गरिएको पत्रको प्रतिलिपि,         (३) मापदण्ड पूरा भएको स्वप्रमाणित चेक लिस्ट,         (४) स्वास्थ्य संस्थाको छाप ।  (ख) स्वास्थ्यकर्मी:         (१) सम्बन्धित परिषद्मा दर्ता भएको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,         (२) नागरिकताको प्रतिलिपि,

(३) सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्नका लागि लिइएको तालीमको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,

(४) पासपोर्ट साइजको फोटो २ प्रति ।

निवेदन दिने स्वास्थ्यकर्मीको,–

दस्तखत:

नाम:

सम्पर्क नं.

मिति:

अनुसूची-९ (नियम १४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित) सूचीकृत फारामको ढाँचा

...................................कार्यालय

(क) स्वास्थ्य संस्थाको सूची

...................................कार्यालय

(ख) स्वास्थ्यकर्मीको सूची

अनुसूची-१० (नियम १४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित) सूचीकृत प्रमाणपत्रको ढाँचा

(क) स्वास्थ्य संस्था सूचीकृत गरिएको प्रमाणपत्रः-

..................................... कार्यालय

प्रमाणपत्र नं.

श्री ..................................... .................................

स्वास्थ्य संस्था सूचीकृत गरिएको प्रमाणपत्र ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्नको लागि प्रमाणपत्र पाऊँ भनी त्यस संस्थाले दिएको निवेदन उपर आवश्यक जाँचबुझ गर्दाथ त्यस संस्थालाई सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ को नियम १४ को उपनियम (२) बमोजिम मिति .............. को निर्णयानुसार यो प्रमाणपत्र दिइएको छ ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउने क्रममा देहाय बमोजिमको सेवा मात्र उपलब्ध गराउन सक्नेछः–

(क) १० हप्ताभित्रको गर्भपतन सेवा एम.ए. एम.भि.ए. (ख) १० हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम.ए. एम.भि.ए. (ग) १२ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम.भि.ए. (घ) १३ हप्ता देखि १८ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम. आई डि एण्ड ई (ङ) १९ हप्ता देखि २२ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम. आई (च) २३ हप्ता देखि २८ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम. आई

प्रमाणपत्र जारी गर्ने अधिकारीको,-

दस्तखत:

नाम:

पद:

कार्यालय

मिति:

(ख) स्वास्थ्यकर्मी सूचीकृत गरिएको प्रमाणपत्रः-

..................................... कार्यालय

प्रमाणपत्र नं.

श्री .....................................

.................................

स्वास्थ्यकर्मी सूचीकृत गरिएको प्रमाणपत्र ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्नको लागि प्रमाणपत्र पाउँ भनी तपाईले मिति .............मा दिनु भएको निवेदन उपर आवश्यक जाँचबुझ गर्दा तपाईलाई सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ को नियम १४ को उपनियम (२) बमोजिम मिति .............. को निर्णयअनुसार यो प्रमाणपत्र दिइएको छ ।

१. सेवा उपलब्ध गराउँदा सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन् स्वास्थ्य अधिकार ऐन, २०७५ र सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ नियमावलीमा उल्लिखित व्यवस्था तथा पेसागत आचरणको पालना गर्नु पर्नेछ ।

२. सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउने क्रममा देहाय बमोजिमको सेवा मात्र उपलब्ध गराउन पाइनेछः–

(क) १० हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम.ए. एम.बि.ए.

(ख) १२ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम.बि.ए.

(ग) १३ हप्ता देखि १८ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम. आई डि एण्ड ई

(घ) १९ हप्ता देखि २२ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम. आई

(ङ) २३ हप्ता देखि २८ हप्तासम्मको गर्भपतन सेवा एम. आई

प्रमाणपत्र दिने अधिकारीको,-

दस्तखत:

नाम:

दर्जा:

मिति:

(कार्यालयको छाप)

अनुसूची-११ (नियम १७ सँग सम्बन्धित) सुरक्षित गर्भपतन सम्बन्धी प्रविधि, प्रक्रिया र सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मी

नोट : (१) माथि उल्लिखित प्रविधि र प्रक्रियाका अतिरिक्त पेशागत हिसाबले मन्त्रालयले

उपयुक्त ठहर्याएको अन्य प्रविधि तथा सेवा पनि समावेश गरिनेछ ।

(२) २३ हप्तादेखि २८ हप्तासम्मको गर्भपतन गर्दा उपचारमा संलग्न चिकित्सकले आवश्यकता अनुसार सम्बन्धित अन्य विशेषज्ञ चिकित्सकसँग राय लिएको हुनुपर्नेछ ।

अनुसूची-१२ (नियम १८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित) सेवाग्राहीले दिने मञ्जुरीनामाको ढाँचा

सुरक्षित गर्भपतन सेवाको आवश्यकता, गर्भपतनका विविध प्रविधि, गर्भपतन सेवामा अन्तर्निहित जोखिम, त्यसका विकल्पहरु र यसबाट हुने फाइदा, बेफाइदा लगायतका प्राविधिक एवं व्यवहारिक पक्षमा पूर्ण परामर्श प्राप्त भएकोले सेवा प्राप्त गर्न सुरक्षित मातृत्व तथा प्रजनन स्वास्थ्य अधिकार नियमावली, २०७७ को नियम १८ को उपनियम (१) बमोजिम सम्बन्धित गर्भवती महिला वा निजको संरक्षक वा मातवरको हैसियतले यो मञ्जुरीनामा लेखी तपाईं ....................................... स्वास्थ्य संस्था वा स्वास्थ्यकर्मीलाई दिएको छु ।

मञ्जुरीनामा दिने

सेवाग्राहीको,- संरक्षक वा मातवरको,-

नाम, थरः नाम, थरः

ठेगानाः ठेगानाः

उमेरः उमेरः

मितिः मितिः

दस्तखत: दस्तखत:

औँठा छाप: औँठा छाप:

बायाँ बायाँ [ ] [ ] दायाँ दायाँ [ ] [ ]

दस्तखत: